No es mi objetivo en esta comunicación repasar todo el campo que abarca ese síntoma común, la enuresis, ni pretendo estar en condiciones de explicar el mecanismo de la formación del síntoma en todos los casos. Menos aún intento proponer como cura alguna droga o treta en el cuidado del paciente, ya que la experiencia me ha enseñando a abandonar la búsqueda de efectos mágicos. Mi tarea consistirá en presentar un punto de vista acerca de este síntoma.La opinión médica ha cambiado tanto en los últimos cinco años que si digo que la enuresis es casi siempre un síntoma de origen psicológico, tal vez esté enunciando una perogrullada, aunque hasta hace poco la bibliografía se había ocupado casi exclusivamente de ella como trastorno físico. Aquí debo dejar en claro que en este contexto no pueden incluirse en el término "psicología" los reflejos condicionados. Hay en ciertos ámbitos la tendencia a decir: "Sí, la enuresis es un fenómeno psicológico;se trata simplemente de una cuestión de reflejos condicionados". Pero el síntoma no puede ser explicado según estos lineamientos, o sea de forma aislada de la vida emocional del niño. Es probable, por cierto,que sobre la base de los sólidos cimientos establecidos por Pavlov se edifiquen complicadas teorías de la conducta que contribuyan a explicar qué pasa, por ejemplo, cuando un niño siente culpa; pero el sentimiento de culpa seguirá en pie, y la psicología seguirá siendo una ciencia aparte. Del mismo modo, la enuresis continuará siendo un problema para el psicólogo. La verdad es que mi punto de vista resultará obvio para cualquiera que tenga oportunidad de observar cómo funcionan los sentimientos de los niños, pero necesariamente oscuro e improbable para aquellos cuyos intereses se encaminen en otras direcciones. Un médico no necesita estar particularmente interesado en la técnica patológica para aplicar la prueba de Wassermann y aprender a interpretar inteligentemente los resultados. De la misma manera, quienes desean evitar el análisis de los factores emocionales pueden extraer ayuda para el diagnóstico de quienes desean investigar precisamente los problemas que ellos evitan. Como ejemplo de tal ayuda para el diagnóstico daré el siguiente: en el diagnóstico de la corea reumática,no evidente por los movimientos del cuerpo pero posible, la presencia de una mayor frecuencia o urgencia de la micción es un factor importante que milita contra dicho diagnóstico; por el contrario, favorece un diagnóstico de agitación psicológica (no física), según el cual el tratamiento sería muy distinto del que debe prescribirse para una corea a raíz de la carditis posiblemente asociada.Esta agitación ansiosa, no coreica, nos lleva al tema de este artículo, ya que el aumento de la sensibilidad en el tracto urinario en este tipo de pacientes suele provocar enuresis, en especial incontinencia diurna. Los niños que tienen este cuadro no siempre son llevados al médico por la enuresis sino por la agitación,ya que no pueden permanecer quietos "ni siquiera a la hora de comer", y tienen otros síntomas de angustia, como cólicos abdominales, trastornos de la defecación, disuria (sobre todo en las niñas), etcétera. La enuresis de los pacientes que pertenecen a este grupo bastante claramente definido es en realidad uno de los productos colaterales de la angustia. Ésta es la forma manifiesta que adopta el sentimiento de culpa que acompaña a las fantasías masturbatorias (inconscientes). No menos frecuente es la enuresis no acompañada de angustia evidente. En este caso es principalmente nocturna, y quizás el hecho de que sea también diurna exprese el grado de enfermedad. Los niños con este tipo de enuresis por lo común son llevados a la consulta a raíz de la incontinencia o algún otro síntoma de nerviosismo psicológico, fobias, tartamudeo. Estos niños componen un grupo enorme y heterogéneo, pero en todos los casos la enuresis es el concomitante físico de una fantasía (habitualmente inconsciente) de micción. Podría decirse que el niño evitó la angustia expresándose a través de un medio que era normal para él de bebé, en una etapa pregenital en la que su sentimiento de culpa era comparativamente débil. La enuresis es aquí parte de una regresión, y las fantasías correspondientes a la sensación genital colorearon las correspondientes a la micción. Los trastornos asociados a la defecación, cuando se presentan en pacientes con este tipo de enuresis, cobran la forma de una incontinencia. A veces se demuestra que hay anestesia. El niño agitado e inquieto debe correr a defecar, mientras que este tipo de paciente defeca sin poder contenerse porque no es consciente de ninguna sensación. A algunos les cuesta creer que todos los niños están bien dotados de material para sus fantasías de micción. Para otros, por lo que dicen y sueñan los niños, por sus juegos y sus síntomas, resulta obvio que no es anormal que abunden tales fantasías. E1 afecto primordial es placentero, derivado de la experiencia infantil de micción frente a la madre o la enfermera. El afecto secundario es agresivo, a menudo cruel (como lo representa la pistola de juguete que echa un chorro de agua).Artículo publicado en obras completas de Donald Winnicot en el año de 1930. Va dirigido a todos aquellos que se dedican a la clínica infantil o incluso a los padres de familia cuyos hijos padecen de este trastorno.
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